Druki medyczne do pobrania

Drodzy pacjenci,
w trosce o Waszą wygodę i prostszy dostęp do świadczeń medycznych udostępniamy druki,
niezbędne do rejestracji i realizacji świadczeń medycznych w naszych przychodniach:

DEKLARACJA WYBORU LEKARZA
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

• Deklaracja-lekarz-poz

DEKLARACJA WYBORU PIELĘGNIARKI
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

• Deklaracja-pielegniarka-poz

DEKLARACJA WYBORU POŁOŻNEJ
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

• Deklaracja-polozna-poz

FORMULARZ ZAMAWIANIA TELEPORADY

• F12 P-01 A2.2 – Zamawainie teleporady

Oświadczenie wyrażające zgodę na wgląd innych osób do dokumentów i informacji o Twoim zdrowiu i leczeniu. Oświadczenie to jest konieczne i obowiązuje w każdej Poradni POZ i AOS naszej przychodni.
Więcej na temat „kto może pytać o twoje zdrowie?” tutaj

• OŚWIADCZENIE

FORMULARZ ZAMAWIANIA RECEPT NA LEKI STAŁE

• F10 P-01 A2.2 – Zamawianie recepty na leki stałe.

eWUŚ pokazuje Cię na czerwono – brak ubezpieczenia, a Ty wiesz, że na pewno je masz! – wypełniasz oświadczenie, które pozwoli na realizację świadczenia medycznego w dniu zgłoszenia się do przychodni.
Więcej na ten temat „problem z eWUŚ” tutaj

• Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
• Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez opiekuna prawnego lub faktycznego
• Poświadczenie prawa do świadczeń na terenie RP

Wyjeżdżasz na wakacje, do pracy lub na studia na terenie Unii Europejskiej. Pobierz druk, wypełnij i zgłoś się do DOWNFZ, ul. Dawida 2, aby otrzymać kartę EKUZ.
Więcej na temat „karta EKUZ”:  tutaj

• Wniosek ekuz pobyt turystyczny
• Wniosek ekuz praca
• Wniosek ekuz praca wzór wypełnienia
• Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru

Skierowanie do domu pomocy społecznej:

• Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
• Zaświadczenie psychologa
• Zaświadczenie o wysokości dochodu
• Zaświadczenie lekarza psychiatry
• Koszty DPS

Zaświadczenie wystawione przez lekarza lub położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu:

• Zaświadczenie lekarskie – do becikowego

Zgoda rodzica na badanie ginekologiczne nieletniej:

• Druk zgody do ginekologa

Zgoda rodzica na leczenie dziecka w obecności wskazanego opiekuna:

• ZGODA na leczenie dziecka

Kserokopia dokumentacji medycznej:

F04 P-01 A2.2 -Podanie o ksero